Oświadczenie Sprawcy Kolizji
Pamiętaj:
- Kolizja jest to stłuczka dwóch lub więcej pojazdów, w przypadku gdy są osoby ranne, należy wezwać policje.
- Oświadczenie nie jest spisaniem danych, tylko, oświadczeniem sprawcy zdarzenia o sytuacji, w której uszkodził inny pojazd.
- Powiadom Leasing o szkodzie lub inne zgodnie z obowiązującymi procedurami, poniżej linki do Leasingów
Wzór Oświadczenia Sprawcy Zdarzenia do spisania
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Data i miejsce zdarzenia:………………………………………………………………………………………………………….……
Dane sprawcy kolizji drogowej:
Imię i nazwisko: ..…………………………………………….………………………………………………………….….………..,
zamieszkały w: ..…………………………………………….……………………………………………………….….……..…….,
posiadający prawo jazdy kat. ……………… seria i nr………………………………………..……………., wydane przez: .…………………………
Prowadząc pojazd marki ……………………………………..………………….
nr rejestracyjny ………………….……..…………..,
należący do ………………………………………………………………………………………………..…… PESEL / REGON
ubezpieczony w zakresie OC (nazwa ubezpieczyciela, ..…………………………………………….…………………………………………………………………..……,
polisa nr ………………………………………….. ważna do …………………………………………………………………………………………………
Uszkodziłem/am poszkodowanego w kolizji drogowej:
Imię i nazwisko:..…………………………………………….………………………………………………………….….………..,
pojazd marki ……………………………………..…… ……………………………
nr rejestracyjny ………………….……..………….., należący do ………………………………………………………………………………………………..……,
Okoliczności zdarzenia:
..………………………..…………………….……………………………….………………………………..……. ..…………………………..………………….……………………………….………………………………..……. ..…………………………..………………….………………………………….……………………………..……. ..………………………..…………………….………………………………….……………………………..…….
Uszkodzenia pojazdu poszkodowanego:
..………………………..…………………….……………………………….………………………………..……. ..…………………………..………………….……………………………….………………………………..……. ..…………………………..………………….………………………………….……………………………..……. ..………………………..…………………….………………………………….……………………………..…….
Data
Podpis
Czytelnie imie i nazwisko………………………………….